Оказание помощи детям и подросткам, находящимся в кризисном состоянии

Методические рекомендации для психологов
Составитель:
Симоненко А.В., психолог учреждения здравоохранения «Городской клинический детский психоневрологический диспансер»
Рецензенты:
1. Пятницкая И.В., главный внештатный детский психиатр Министерства здравоохранения Республики Беларусь
2. Кирилюк В.С., главный внештатный детский психиатр Комитета по здравоохранению Мингорисполкома

Приложения

Приложение 1.

В качестве примера работы с подростком приведем методику «Сосредоточенное мечтание». Ее реализация осуществляется в несколько шагов.

1. Составление проекта желаемого будущего. Для этого можно использовать: запись всех желаний без критики и ограничений в течение 10–15 минут; составление фильма о собственной жизни с фиксацией ряда кадров из желаемого будущего; путешествие на «машине времени» в свое будущее; мысленное путешествие в «особенное место», где можно побеседовать с мудрецом и услышать его наставления, и пр.
2. Определение временной сетки. Если все, что выделено на первом этапе, относится к завтрашнему дню, следует подумать о ближней перспективе; если цели относятся к отдаленному времени, следует подумать о ближайших шагах их реализации.
3. Выбор наиболее важных целей и ценностей, обоснование их важности.
4. Проверка сформулированных целей и ценностей на позитивность, конкретность, достижимость, ясность, этичность.
5. Составление списка ресурсов для достижения цели.
6. Составление списка ограничений на пути к цели.
7. Составление пошагового плана достижения цели.
 
Приложение 2.

Одной из технологий психологической помощи по преодолению кризисов является психологический дебрифинг. Он представляет собой форму кризисной интервенции, особым образом организованное обсуждение в группах людей, совместно переживших стрессогенное, кризисное событие.
Цель группового обсуждения – минимизация психологических страданий.

Задачи дебрифинга:
1. «Проработка» негативных впечатлений, реакций и чувств.
2. Когнитивная организация переживаемого опыта: осознание травматического события, реакций и симптомов, его сопровождающих и им вызванных.
3. Снижение индивидуального и группового напряжения.
4. Уменьшение представлений об уникальности и патологичности собственных чувств и реакций.
5. Нормализация состояний (самочувствия): появление возможности обсудить кризисную ситуацию и поделиться друг с другом своими переживаниями.
6. Мобилизация внутренних и внешних ресурсов и усиление групповой поддержки, солидарности и понимания.
7. Подготовка к переживанию тех симптомов или реакций, которые могут возникнуть спустя несколько дней или недель.
8. Определение средств дальнейшей помощи и информирование участников групповой дискуссии, куда и к кому можно обратиться в случае необходимости.


Условием применения классического психологического дебрифинга считаются наличие кризисной ситуации с присутствием в ней осознаваемой участниками угрозы и участие в ней всех членов группы.

При вмешательстве психолог является важнейшей частью этого процесса. Квалификационные требования к ведущему отражают знание и опыт проведения группового тренинга, умение работать с людьми, пережившими горе, страх, тревогу, психическую травму, то есть знание симптоматики посттравматических стрессовых расстройств, готовность к интенсивному проявлению эмоций у членов группы, владение приемами эмпатийного слушания. Руководит проведением психологического дебрифинга один человек, имеющий ассистентов.

Сердцевина дебрифинга – фасилитирование группового обсуждения, которое включает говорение, слушание, принятие решений, обучение, следование повестке дня и доведение встречи до удовлетворительного для членов группы окончания. Исходя из этого в список умений руководителя включаются его действия на всех этапах группового обсуждения, знание закономерностей групповой динамики и их использование в терапевтических целях, фасилитация, контроль за перемещением членов группы внутри и вне комнаты, где идет дебрифинг, контроль за временем, индивидуальные контакты с тем, кто переживает дистресс.

Структура психологического дебрифинга включает три части и семь отчетливо выраженных фаз.

Часть первая – проработка основных чувств и измерение интенсивности стресса – включает: вводную фазу, фазу фактов, фазу мыслей, фазу реагирования.

Часть вторая – детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства спокойствия и поддержки – состоит из фазы симптомов, подготовительной фазы.

Часть третья – мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее, фаза реадаптации.

Вводная фаза психологического дебрифинга предполагает умелое начало групповой работы: проведение знакомства, порядок размещения участников за столом. На введение тратится около 15 минут. В начале вводной фазы ведущий дебрифинга представляет себя и своих помощников, излагает цели и задачи встречи. Правила дебрифинга обозначаются для того, чтобы минимизировать тревогу, которая может возникнуть у участников группового обсуждения.

Фаза фактов. Данная фаза представляет собой краткое описание человеком того, что с ним произошло во время инцидента. Участники могут описать, как они увидели обсуждаемое событие и какова была временная последовательность этапов его восприятия. Ведущий должен поощрять вопросы, помогающие прояснить и откорректировать объективную картину фактов и событий, имеющихся в распоряжении членов группы. Это важно, так как в связи с размахом инцидента и ошибками восприятия каждый человек реконструирует картину по-своему. Это могут быть просто неадекватные переживания событий или же наличие ошибочных ключевых представлений о них. Иногда нарушается чувство времени: последовательность и продолжительность событий.

Фаза мыслей. Данная фаза предполагает фиксирование на суждениях по поводу события. Происходит анализ высказанных суждений и их обсуждение. Вопросы, открывающие эту фазу, могут быть такого типа: «Какими были ваши первые мысли? Когда это произошло? Когда вы возвратились на место действия? Когда оказались вовлеченными?».

В конце этой фазы могут быть проговорены впечатления участников, которые у них были на месте события. Вопросы, которые, возможно, будут заданы, следующие: «Каковы были ваши впечатления о том, что происходило вокруг вас, когда события только начали развиваться? Что вы слышали, видели?». Сопоставление воспоминаний и их устное сообщение делает не столь мощным их разрушительный эффект, так как они еще и вербализуются внутри когнитивных рамок, в процессе группового обсуждения.

Фаза реагирования. В процессе проведения этой фазы исследуются чувства. Это часто самая длительная часть психологического дебрифинга. Для того чтобы она проходила успешно, ведущему необходимо помогать людям рассказывать о своих переживаниях, нередко даже болезненных. Это снизит деструктивный характер выраженных чувств.

В ходе рассказа о пережитых чувствах у членов группы создаются ощущения схожести, общности и естественности реакций. Групповое обсуждение, снимающее уникальность пережитого, является ключевым. Вопросы, которые способствуют созданию ощущения общности, могут быть такими: «Как вы реагировали на событие?»; «Что для вас было самым ужасным из того, что случилось?»; «Переживали ли вы в вашей жизни раньше что-либо подобное?»; «Что вызвало у вас появление такой же грусти, расстройства, фрустрации, страха?»; «Как вы себя чувствовали, когда произошло это событие?».

Важно получить ответ на вопрос о самых тяжелых переживаниях, связанных с происшедшим событием. Правильное поведение ведущего психологического дебрифинга особенно важно на данной фазе обсуждения. Он должен создать такие условия, чтобы каждый участвовал в коммуникациях, вмешиваться, если правила дебрифинга нарушаются или если имеет место деструктивный критицизм. Почему это так важно в процедуре дебрифинга? Дело в том, что один из главных терапевтических результатов дебрифинга – моделирование стратегий, которые определяют, как справляться с эмоциональными проблемами, возникающими во взаимоотношениях после травмирующего события.

Подготовительная фаза. На этом этапе психологического дебрифинга руководитель или один из его помощников, который вел запись обсуждения, должен попытаться синтезировать реакции участников. Поэтому особые требования предъявляются к ведущему записи, к осуществлению диагностики общих реакций и попыткам нормализации состояния группы.

На данной фазе можно использовать материалы других инцидентов или даже результаты исследований. Акцент делается на демонстрации реакций, которые являются «нормальными реакциями на ненормальные события». Важно здесь подчеркивать индивидуальность каждого.

В ходе работы на фазе реадаптации обсуждается и планируется будущее участников групповой дискуссии, намечаются стратегии преодоления негативных симптомов.
 
Приложение 3.

Ослабление травматического инцидента (ОТИ)
К сожалению, жизнь ребенка наполнена не только радостями и мелкими огорчениями, в ней порой встречается и настоящее горе, связанное с потерей близких вследствие болезней, старости, несчастных случаев, катастроф, аварий, землетрясений и пр. Взрослые часто испытывают растерянность и замешательство, не зная, как и чем помочь ребенку в этой ситуации.

Автор методики – Франк Джербод. Техника ослабления травматического инцидента состоит в просмотре, визуализации, повторном переживании происшедшей травмы (без прерываний, интерпретаций и ободрений). Это может быть просмотр одного обособленного события или серии событий, обобщенных одной темой (Основное или Тематическое ОТИ), которая ведет к сути травмы. При помощи этого метода происходит когнитивная переоценка события.

В этом методе подчеркивается нейтральность терапевта. Клиенты в этом методе – обозреватели, терапевт – фасилитатор, а процесс называется «просмотр».

Необходимыми условиями для работы является достаточно бодрое состояние клиента в начале сеанса, доверие к терапевту и готовность разрешать проблему. Одна из задач психотерапевта – обеспечить клиенту безопасное терапевтическое окружение, а также убедиться в том, что он хочет работать с проблемой.

Место для терапии должно быть изолированным, чтобы ходу работы ничего не мешало. Процедура может занять много времени, но ни психотерапевт, ни клиент не должны торопиться.

Общение с клиентом схематично, четко определено. Никаких интерпретаций! Психотерапевт нейтрален, он принимает без комментариев все, что бы клиент ни говорил. Психотерапевт не должен позволять себе оценку ни в каком виде. Возможно, клиент начнет угрожать психотерапевту, но и в этом случае – никаких обсуждений. Даже если у психотерапевта возникают эмоциональные реакции, их не следует проявлять. У клиента может быть сильная эмоциональная реакция, он может захотеть остановиться – психотерапевт должен его поддержать, чтобы он продолжал работу, помочь ему вновь встретиться с тем, что он пережил во время травматического события. Задача терапевта – довести сессию до успешного завершения.

Техник проведения ОТИ очень простая. Терапевт объясняет основные правила и описывает процедуру: «Вам нужно следовать инструкции и делать то, что я скажу. Мы должны работать не прерываясь. Ваша задача – вспомнить эпизод, пройти через него многократно. Работаем до результата, остановимся, когда почувствуете себя лучше. Возможно, вам захочется со мной что-либо обсудить, спросить совет, но этого мы не будем делать. Я не буду давать советы, не буду вас оценивать. Что было, то было. Сейчас перед нами стоит задача, чтобы эти воспоминания не мешали жить. Мы не будем подробно обсуждать ваш случай, я объясню, что нужно делать. Вам не следует с кем-либо обсуждать то, что произойдет на сеансе.

Процедура ОТИ

Вспомните травматический инцидент. Представьте себе, что вы об этом смотрите фильм на видео. Просмотрите событие и скажите:

1 шаг. Когда это произошло?
2 шаг. Где это произошло?
3 шаг. Как долго это длилось? Если это цепочка событий, вспомните первое.
Когда вы определите, как долго длилось событие, то:
4 шаг. Вернитесь к началу инцидента.
5 шаг. Включите кнопку «видео», начните просмотр, (Если необходимо, закройте глаза.) Что Вы представляете, видите, чувствуете? Кратко расскажите об этом.
6 шаг. Просмотрите событие, пройдите через инцидент до конца. Дайте мне знать, когда завершите смотр.
7 шаг. Скажите, что произошло? Что вы представляете, видите, слышите, чувствуете? Кратко расскажите.
8 шаг. Вам нужно пройти через этот эпизод много раз. Это похоже на повторный просмотр фильма, когда его смотришь несколько раз и замечаешь все больше деталей и менее эмоционально реагируешь. Скажите вслух «начало», когда вернетесь к началу эпизода, просмотрите эпизод вновь. Можете рассказать то, что захотите, можете мне рассказать только о новых деталях, которые вы замечаете при повторном просмотре. Когда закончите просмотр, опять возвращайтесь в начало. Пройдите все до конца.
9
шаг. После того, как вы несколько раз просмотрите, я хочу узнать, лучше вам или хуже. Инцидент становится легче или тяжелее?

Если клиент говорит, что легче, необходимо начать сначала; если тяжелее или без изменений, спросите: «Может, инцидент начался раньше?» При положительном ответе следует попросить обратиться к более раннему эпизоду, пройдя шаги 5–8.

Если клиент не может вспомнить более ранние эпизоды, следует спросить клиента, есть ли в его опыте что-либо, напоминающее ситуацию травмы? Если ответ положительный, терапевт просит клиента вспомнить это событие, свои чувства, мысли. В этом случае следует повторить шаги 1–8.

Когда у психотерапевта создается впечатление, что клиент достиг «финала», он задает вопросы типа: «Как инцидент представляется Вам теперь? Сознаете ли, какие решения вы принимали во время события?»; «Есть ли что-либо, что Вы хотели бы спросить или сказать до конца сессии?».

Как узнать, что можно закончить процедуру ОТИ? Обычно можно наблюдать изменение эмоциональных и вегетативных реакций. Кроме этого, клиент при каждом просмотре замечает больше деталей, делает больше комментариев, высказывает больше суждений. Можно задать вопрос, стало ли ему легче? Если хуже, то либо событие начиналось раньше, либо еще есть травматичные события, которые связаны с прорабатываемым.

Если психотерапевту приходится работать с неопределенным запросом, например: «Я боюсь быть среди людей», то необходимо предложить клиенту просмотре последний случай, когда он испытывал это чувство, затем возвращаться до первичной травмы.

Литература

1.    Василюк, Ф. Е. Психология переживания / Ф. Е. Василюк. – М., 1984.

2.    Кузнецова, И. Психологическая поддержка. Принципы работы с детьми и подростками с отклонениями в поведении / И. Кузнецова // Школьный психолог. – 2000. – № 31.

3.    Личко, А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков / А. Е. Личко , под ред. Ю. Б. Гиппенрейтер, В. Я. Романова. – СПб. : Речь, 2009.

4.    Осипова, А. А. Психология кризиса / А. А. Осипова // Кризисные состояния личности. Хрестоматия. – М., 2000.

5.    Пергаменщик, Л. А. Кризисная психология. Курс лекций / Л. А. Пергаменщик. – Минск, 2003.

6.    Реан, А. А. Психические состояния личности / А. А. Реан // Кризисные состояния личности. Хрестоматия. – М, 2000.

7.    Ромек, В. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях / В. Г. Ромек, В. А. Конторович, Е. И. Крукович. – СПб., 2004.

8.    Тарабрина, Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса / Н. В. Тарабрина. – СПб., 2001.

9.    Шнейдер, Л. Б. Кризисные состояния у детей и подростков. Направление работы школьного психолога. Лекции / Л. Б. Шнейдер. – М., 2009.
Опасности интернета